Siklos 100 mg vs 1000 mg : l'ANSM sonne l'alarme après une erreur grave
Un nouveau cas d'erreur médicamenteuse grave signalé par l'ANSM à la dispensation de Siklos (hydroxycarbamide). La confusion entre les deux dosages peut provoquer un surdosage ou un sous-dosage aux conséquences sérieuses. C'est le genre d'alerte qui se gère au comptoir, pas après.
Un facteur 10 d'écart. C'est ce qui sépare le Siklos 100 mg du Siklos 1000 mg. Et c'est exactement ce qui rend cette confusion médicamenteuse potentiellement catastrophique.
L'ANSM vient de signaler un nouveau cas d'erreur médicamenteuse grave lors de la dispensation de Siklos (hydroxycarbamide) en officine. La confusion entre les deux dosages est documentée, répétée, et elle continue de se produire. Un surdosage en hydroxycarbamide sur un patient drépanocytaire, c'est une toxicité hématologique majeure. Un sous-dosage, c'est une perte de contrôle de la maladie.
Pourquoi ce risque persiste ? Les deux boîtes se ressemblent. Le nom de marque est identique. Seul le dosage change. Dans la précipitation d'un comptoir chargé, l'oeil peut glisser. Et glisser ici, ça peut coûter cher au patient.
Que faire concrètement ? Primo : identifier tous les patients sous Siklos dans ton logiciel de dispensation, et poser un marqueur de vigilance sur leur fiche. Secundo : à chaque délivrance, lire le dosage à voix haute avec le patient ou l'aidant. Tertio : ne jamais préparer les deux dosages côte à côte sur le plan de travail. Quadro : former l'équipe, y compris les préparateurs et les étudiants en stage, car cette alerte les concerne autant.
Siklos est un médicament de la liste I, réservé aux centres spécialisés pour son initiation. Mais la dispensation de renouvellement passe par l'officine. C'est donc toi qui es en première ligne sur ce risque.
L'ANSM ne précise pas le nombre total de cas documentés à ce jour, mais le qualificatif "grave" est explicite dans son alerte. Ce n'est pas une mise en garde préventive de routine, c'est une réaction à un incident réel.
Demain matin au comptoir : check immédiat dans ton logiciel, identification de tes patients Siklos, et briefing de l'équipe avant l'ouverture. Deux minutes de vigilance pour éviter une erreur aux conséquences potentiellement irréversibles.
Source : USPO