Siklos : une confusion de dosage x10 et ça peut tuer

L'ANSM signale un nouveau cas d'erreur médicamenteuse entre Siklos 100 mg et Siklos 1 000 mg à la délivrance. Dix fois la dose chez un enfant drépanocytaire, ce n'est pas un détail. Contrôle visuel obligatoire, maintenant.

L'ANSM vient de tirer la sonnette d'alarme une nouvelle fois sur Siklos. Un nouveau cas d'erreur à la délivrance, toujours le même schéma : confusion entre le 100 mg et le 1 000 mg. Facteur dix. Sur de l'hydroxycarbamide. Chez des patients drépanocytaires.

Siklos, c'est l'hydroxycarbamide en formulation pédiatrique, indiqué dès 2 ans dans la drépanocytose pour prévenir les crises vaso-occlusives. Le médicament est prescrit en mg/kg, les doses sont individualisées, et les deux dosages coexistent dans les logiciels, les tiroirs, et parfois les bacs de délivrance. Un terrain parfait pour l'erreur.

Le risque concret ? Une dose dix fois trop élevée d'hydroxycarbamide, c'est une aplasie médullaire potentielle. Toxicité hématologique sévère, hospitalisations, voire pire. La marge thérapeutique n'est pas large.

Ce que tu dois faire dès ce soir, ou demain matin à l'ouverture : vérifier que tes deux références Siklos ne sont pas stockées côte à côte sans différenciation visuelle forte. Revoir le rangement. Coller une étiquette d'alerte si besoin. Et surtout, former ou rappeler à l'équipe que la vérification du dosage sur l'ordonnance ET sur la boîte est non négociable pour cette spécialité.

L'ANSM recommande aussi de lire attentivement l'ordonnance en mg et en dosage unitaire, de vérifier le poids du patient si disponible dans le DP, et de ne jamais se fier au seul nom commercial sans contrôler le chiffre derrière.

Ce n'est pas le premier signalement. L'ANSM avait déjà alerté sur Siklos par le passé. La répétition de ces cas devrait nous interpeller collectivement : on n'est pas à l'abri d'une erreur de picking quand deux boîtes se ressemblent et que le comptoir tourne à plein régime.

Demain matin au comptoir : Siklos = réflexe de double lecture systématique dosage ordonnance vs boîte. Pas de délivrance en automatique sur ce dossier.

Source : Le Moniteur des Pharmacies